Витамин D3 при повторных переломах у детей и подростков

УДК: 616-053.2-71-084-08

ОСТЕО-ВИТ D3 В ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ПОВТОРНЫХ ПЕРЕЛОМОВ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С НИЗКОЙ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТЬЮ КОСТЕЙ

В.И. Струков, Д.Г. Елистратов, Ю.Г. Щербакова, А.Т. Купцова, Р.Т. Галеева, Л.Г. Радченко, М.Н. Максимова.

ГОУ ДПО Пензенский институт усовершенствования врачей; Пенза

Актуальность. Весь мир насторожен многократным ростом частоты переломов скелета, так к 2050 году рост бедренных фрактур возрастет в 4 раза. Имеется значительный рост частоты повторных переломов, которые сейчас хуже срастаются, особенно у детей. Поэтому неотложные попытки снижения прогнозируемой «эпидемии переломов» должен начинаться уже в настоящее время и с детского возраста (7). В современной отечественной и зарубежной литературе по данной проблеме нам встретились единичные публикации, в которых указывается на отсутствие эффективных методов лечения и профилактики переломов (8, 9). В России нет собственных остеопротекторов, даже стратегический витамин D покупаются за рубежом. На это тратятся миллиардные средства.

В настоящее время во всем мире пытаются решить проблему остеопороза и переломов костей назначением различных остеопротекторов с целью повышения минеральной плотности костей. Мы установили, что это неверный путь. Повысить минеральную плотность костей и снизить частоту костных переломов таким образом, особенно препаратами кальция, невозможно, т.к. у детей и подростков чрезвычайно разнообразны патогенетические нарушения костно-минерального обмена. В результате разбалансировки кальций регулирующей системы, дисбаланса остеокластов и остеобластов, тот кальций, который мы назначили пациенту больше откладывается не в кости, а в другие органы и ткани с риском кальцификации мягких тканей, сосудов с риском гиперминерализации, а в перспективе (у взрослых) увеличением риска инсультов, инфарктов. Таким образом, назначением большинства современных остеопротекторов не удается решить проблему остеопороза и костных переломов, особенно в перспективе (5, 6).

Наша работа направлена на решение вышеперечисленных проблем. Его новизна в том, что путем изменения диагностического подхода с акцентом на выявление основных патогенетических причин остеопороза (перелома), изменяется терапевтический подход к остеопорозу. Нами совместно с фирмой «Парафарм» предложен новый метод определения лечебной эффективности остеопротектора, новый метод лечения остеопороза, в том числе по закрытию полостных образований (патент N 2466732). Для лечения переломов и сокращения сроков консолидации созданы новые препараты, об одном из них пойдет речь в данной статье.

Цель работы. Изучить этиопатогенетическую структуру костных переломов у детей и подростков и на основании этого разработать персонифицированный подход в лечении и профилактике костных переломов. Исследовать эффективность лечения остеопороза у детей, новым препаратом «Остео-Вит Dз».

Материал и методы исследования. С 2007 года по май 2013 года на базе Пензенской областной детской клинической больницы 37 детей и подростков с низкой минеральной плотностью костной ткани (мальчиков – 25, девочек — 12), с переломами длинных трубчатых костей дистальных отделов конечностей составивших основной контингент. Преобладали переломы верхних (28 случаев) конечностей по сравнению со случаями переломов нижних (9) конечностей. В исследование были включены только дети и подростки с костными переломами в возрасте от 10 до 18 лет. С минеральной плотностью костной ткани (МПКТ) менее — 2,0 СО, с переломами костей, наличием полостных образований в трабекулярных отделах костей. Диагноз остеопении (остеопороза) ставился по Z-шкале ниже -2 СО, с учетом ВМС, ВМD, наличием перелома(ов), росто-весовых показателей с использованием таблиц Л.А. Шеплягиной(2013). Определением в сыворотке крови кальция, неорганического фосфора, 25(ОН)D, паратгормона, ТТГ, Т3,Т4.

Из исследования исключались дети с вторичным остеопорозом при различных системных заболеваниях, несовершенным остеогенезом, тубулопатиями, гиперпаратиреозом, лечением глюкокортикоидами.

Обследование больных включало сбор анамнеза, осмотр, общеклиническое, лабораторное и биохимическое обследование: кальций, неорганический фосфор, щелочная фосфатаза, 25(OH)D в сыворотке крови, рентгенологических методов. Диагностика недостаточности витамина D проводилась по содержанию 25(ОН) D в крови менее 20 нг/мл. Определение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) проводилось рентгенабсорбционным методом до и после лечения через 9 — 10 месяцев на аппарате «Остеометр» DTX-100. В процессе углубленного обследования основного контингента детей были выделены три группы причин повторных переломов: 11 детей с дефицитом витамина D (1 группа), 7 детей с наличием костных полостей в трабекулярных отделах (2 группа), остальные – 19 детей с низкой минеральной плотностью костей (3 группа).

Новым подходом в решении поставленной задачи было использование трутневого расплода (трутневое молочко) в качестве фортификатора (усилителя) остеопротектора (витамина D). Доказано, что в трутневом молочке содержится высокое содержание белка (до 41%), аминокислот (до 37%), в том числе незаменимых (около 38% от общей суммы аминокислот), нуклеиновых кислот (1,1 — 1,3%), ферментов (липаз, протеаз, фосфотаз, уреазы, дегидрогеназы, амилазы и др.), фосфолипидов (1,1-1,5%), углеводов (фруктозы, глюкозы и др.), комплекс веществ липидной фракции, микро- и макроэлементов, витаминов А, Д, Е, группы B и других биологически активных компонентов, поэтому трутневый расплод не зря называют «банком биологически активных веществ». Такой состав трутневого расплода (молочка) оказывает лечебно-профилактическое действие: антиоксидантное, иммуномодулирующие, противоопухолевое (1-4). У самих пчеловодов не бывает тяжелых форм остеопороза. На основании этого нами был разработан «Остео-Вит Dз», содержащий в 1 таблетке 500 МЕ витамина Dз и 100мг трутневого расплода в качестве его фортификатора (усилителя).

Эффективность «Остео-Вита Dз» в лечении остеопороза определяли по динамике клиники заболевания, МПКТ и закрытию полостных образований в костях. Дети 1 и 2 групп получали «Остео-Вит Dз» трехмесячными курсами три раза в год по 1 табл 2 раза в день с месячными перерывами. Дети 3 группы в зависимости от способа лечения разделены на 2 сравнимые подгруппы по возрасту и тяжести заболевания: подгруппа А — 10 пациентов получали «Остео-Вит Dз» перорально по 1 табл 2 раза в день (утром и на ночь, т.е. 200 мг расплода/сут, 1000МЕ витамина Dз/сут) трехмесячными курсами три раза в год. Подгруппа В (контроль) – 9 пациентов получали «Кальций Dз Никомед», содержащий адекватное количество витамина D и 0,5 г карбоната кальция в сутки. Всем детям до и после лечения через 9 — 11 мес проводилась остеометрия.

Результаты исследования. Дети 1 группы (с дефицитом витамина D) при лечении «Остео-Витом» имели положительную динамику основных клинических, инструментальных и биохимических показателей. Частота болевого синдром и его выраженность через 1-2 мес. уменьшилась 3 раза. Уровень 25(ОН)D через 6 мес. лечения повысился с «уровня недостаточности», до нормы.

Во 2 группе пациентов также отмечена положительная динамика в виде исчезновения и уменьшения болей, повышения минеральной плотности, закрытия полостей или уменьшения их размеров у 2/3 пациентов. См. (Рис.1)

У трети пациентов 2 группы положительный результат не получен. Эти дети имели выраженные нарушения в гормональном статусе (дефицит половых гормонов, нарушения функции щитовидных и паращитовидных желез).

Сравнительный анализ эффективности терапии «Остео-Вита Dз» и «Кальция Dз Никомед» в третей группе показал, что отечественный препарат не уступал признанному зарубежному препарату и даже превосходил его по повышению МПКТ и закрытию полостных образований.

Обсуждение результатов и выводы. Структура сниженной минеральной плотности костей и причин костных переломов у детей направленных на обследование в центр «Остеопороза» оказалась неоднородной и педиатрически детерминорованной. Установлено, что в первую очередь у детей с повторными переломами в случае постановки таким детям диагноза «остеопороз» необходимо обследовать на дефицит витамина D — главной причины сниженной минеральной плотности у детей. Полученные данные соответствуют имеющимся литературным даны о широком распространении дефицита витамина D (Holick MF 2007).

При наличии полостных образований в трабекулярных костях у детей с переломами необходимо обследование на гормональный статус и исключить остеопатии эндокринного генеза (дисфункции щитовидной железы, недостаточность половых гормонов и др) и назначить им адекватную терапию. Это повысит эффективность лечения и важно для профилактики повторных переломов. Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронические гастродуодениты, мальабсорбция) могут быть причиной сниженной минеральной плотности и переломов костей. При этих заболеваниях снижается всасывание кальция в этих отделах кишечника (Р.Т. Галеева, 2009г). Т.о. с учетом полученных данных можно с большим основанием считать костные переломы у детей на фоне низкой минерализации обусловлены различными педиатрическими заболеваниями и без учета этих факторов невозможна профилактика повторных переломов, особенно в катамнезе.

Кроме того выявлены и другие важные факторы риска костных переломов у детей и подростков: 75% детей (28 из 37) получали молоко в малом количестве или избегали его вообще. 25% (9 детей) хотя и получали достаточно молочных продуктов, но без добавки витамина D. В связи с чем, молоко, хоть и прекрасный источник кальция, лишено защитных эффектов на костный скелет (ввиду неэффективного усвоения Са без витамина D). В связи с этим важно наладить производство D-витаминизированного молока.

«Остео-Вит Dз» был использован в лечении остеопороза у всех исследованных групп пациентов с получением положительных результатов. Препарат значительно улучшает всасывание кальция из молочных продуктов и тем самым повышает минеральную плотность костей. При изучении сравнительной эффективности «Остео-Вита» с «Кальций Dз Никомедом», отечественный препарат не уступал признанному зарубежному препарату и даже превосходил его по закрытию и уменьшению полостных образований. В катамнезе у детей получивших три курса лечения «Остео-Витом» не отмечен ни один случай повторных переломов. Это можно объяснить тем, что он снижает частоту падений за счет улучшения минерализации костей, укрепления связочного и мышечного аппарата.

Выводы:

1. Этио-патогенетическая структура низкой минеральной плотности костей у детей с переломами длинных трубчатых костей (остеопороза) неоднородна и педиатрически — детерминирована различными факторами: D дефицитным состоянием, заболеваниями желудочно-кишечного тракта, недостаточное потребление молочных продуктов, или их потребление без витамина D, дисфункции в эндокринной системе и др. факторами.
2. Внедрение «Остео-Вита Dз» в целях профилактики и лечения остеопороза у детей и подростков, значительно уменьшит частоту костных переломов, частоту недостаточности витамина D, уменьшит зависимость от импорта зарубежных дорогих остеопротекторов, что позволит получить существенный экономический и социальный эффект.
3. При изучении сравнительной эффективности «Остео-Вита Dз» с «Кальций Dз Никомедом», отечественный препарат не уступал зарубежному препарату и даже превосходил его по закрытию и уменьшению полостных образований, скорости консолидации костей перелома на 7-9 дней.

 Литература:

1. Беляев В.А, Сафоновская Е.В. Адаптогенные свойства препарата на основе трутневого расплода / / Журнал «Пчеловодство». – 2009. — №6. – С.52-53.
2. Будникова Н.В. Биологически активные соединения в трутневом расплоде // Журнал «Пчеловодство». – 2009. — №6. – С.52
3. Дубцова Е.А. Клинико-экспериментаьное обоснование применения продуктов пчеловодства в комплексной терапии некоторых заболеваний органов пищеварения. Автореферат дисс.д.м.н. ЦНИИ Гастр., Москва, 2009 – С.38.
4. Кривцов Н.И. и др. «Теория и средства апитерапии» Москва, 2007.
5. Струков В.И., Галеева Р.Т. и др. Актуальные проблемы остеопороза. «Ростра», 2009г. С.341.
6. Струков В.И., Елистратов Д.Г. и др. – Известные и новые технологии в лечении и профилактике остеопороза. Пенза – 2012г.
7. Шилин Д.Е. Современная стратегия преодоления дефицита кальция и витамина D у детей и подростков с позиций профилактики остеопении и переломов. // Вопросы практической педиатрии. — 2006. — Т. 1. — № 2. — С. 50-56.
8. Holick MF 2007 VitamiD deficiency/ N Engl J Med 357:266-281
9. Cooper С., Dennison Е.М., Leufkens H.G.M., Bishop N., van Staa T.P. Epidemiology of Childhood Fractures in Britain: A Study Using the General Practice Research Database. // J. Bone Miner. Res. 2004.-Vol. 19.-No. 12.-P. 1976-1981.